Câncer de estômago: entender o estágio e a biologia do tumor muda o tratamento

A cirurgia nem sempre é a primeira etapa do tratamento.

O câncer de estômago não é tratado da mesma maneira em todos os pacientes. A localização e a extensão da doença são fundamentais, mas hoje também precisamos compreender características biológicas do tumor que podem modificar a escolha do tratamento.

Em tumores localizados, uma das principais decisões é definir se a cirurgia deve ser realizada diretamente ou integrada a um tratamento antes e depois da operação. Na doença avançada, biomarcadores como HER2, PD-L1, MSI/MMR e CLDN18.2 podem direcionar terapias específicas.

Antes de escolher o tratamento, é importante entender exatamente qual é o estágio da doença e quais informações do tumor ainda precisam ser avaliadas.

Nesta página: Avaliação inicial · Tumores iniciais · Tratamento antes da cirurgia · A cirurgia · Biomarcadores · Doença metastática · Segunda opinião

Antes da definição do tratamento

O diagnóstico geralmente é confirmado por endoscopia digestiva alta com biópsia. Depois disso, os exames de imagem ajudam a avaliar a extensão da doença e se existem sinais de comprometimento de outros órgãos.

Em algumas situações de doença aparentemente localizada, entretanto, a tomografia não consegue identificar pequenos focos de doença no peritônio, a membrana que reveste a cavidade abdominal. Por esse motivo, a laparoscopia de estadiamento, frequentemente associada à coleta de líquido ou lavado peritoneal para citologia, pode fazer parte da avaliação antes de um tratamento com intenção curativa. Essa etapa pode evitar uma cirurgia inadequada quando existe doença que não era visível nos exames convencionais.

A profundidade do tumor, o comprometimento dos linfonodos, sua localização dentro do estômago e as condições clínicas e nutricionais do paciente também entram na decisão.

Tumores iniciais: alguns pacientes podem evitar uma cirurgia maior

Nem todo câncer de estômago exige gastrectomia, a cirurgia de retirada de parte ou de todo o estômago.

Quando o tumor é diagnosticado em uma fase muito inicial e apresenta critérios específicos de tamanho, profundidade e características histológicas, o tratamento endoscópico pode ser uma opção em centros com experiência.

Nos demais tumores localizados, a cirurgia geralmente envolve a retirada de parte ou de todo o estômago, acompanhada da avaliação adequada dos linfonodos.

A extensão da cirurgia depende da localização do tumor. O objetivo não é retirar necessariamente todo o estômago, mas realizar uma operação oncologicamente adequada, com margens e abordagem linfonodal apropriadas.

Quando o tratamento começa antes da cirurgia

Nos adenocarcinomas gástricos localmente avançados e ressecáveis, é frequente utilizar tratamento perioperatório — ou seja, quimioterapia antes e depois da cirurgia.

O esquema FLOT, que combina fluoropirimidina, oxaliplatina e docetaxel, estabeleceu-se como uma das principais estratégias nesse cenário.

O objetivo do tratamento antes da operação não é apenas diminuir o tumor. Ele permite tratar precocemente uma possível doença microscópica fora do estômago e observar a resposta do câncer antes de uma cirurgia de maior porte.

Mais recentemente, a imunoterapia também entrou nessa discussão. Com base no estudo MATTERHORN, o durvalumabe associado ao FLOT foi aprovado como tratamento antes e depois da cirurgia no adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica ressecável, seguido de durvalumabe isolado no período pós-operatório. O estudo demonstrou benefício tanto em sobrevida livre de eventos quanto em sobrevida global. Essa indicação já está aprovada no Brasil pela Anvisa.

Isso não significa que a mesma estratégia seja indicada para todos os pacientes — a definição depende do estágio, das características do tumor e das condições clínicas de cada pessoa.

A cirurgia é uma parte do tratamento, e seu planejamento importa

Quando existe indicação de cirurgia, a decisão inclui não apenas se o tumor pode ser removido, mas também qual extensão de gastrectomia é necessária e como realizar a abordagem dos linfonodos.

Em tumores proximais ou mais extensos, pode ser necessária a retirada completa do estômago (gastrectomia total). Em outros casos, a retirada de apenas uma parte do estômago pode ser suficiente.

O planejamento deve considerar também o estado nutricional do paciente, porque perda de peso e dificuldade de alimentação podem estar presentes desde o diagnóstico e precisam ser abordadas durante todo o tratamento.

Cirurgia, tratamento sistêmico e suporte nutricional não devem ser vistos como etapas independentes.

Na doença avançada, os biomarcadores mudam a escolha do tratamento

Quando o câncer de estômago não pode ser tratado apenas com cirurgia ou apresenta metástases, o tratamento é predominantemente sistêmico.

Hoje, dizer apenas "adenocarcinoma gástrico metastático" não é informação suficiente para escolher a primeira linha de tratamento. A avaliação deve incluir quatro biomarcadores principais.

HER2

O HER2 é uma proteína que pode estar aumentada em uma parcela dos adenocarcinomas gástricos. Quando o tumor é HER2 positivo, podemos incorporar tratamentos direcionados contra esse alvo ao tratamento sistêmico.

O HER2 continua relevante ao longo de toda a evolução da doença, porque existem diferentes medicamentos capazes de explorar esse alvo em cenários distintos. Conhecer o status de HER2 antes da escolha da primeira linha é fundamental.

PD-L1 e MSI/MMR: para quem a imunoterapia faz mais sentido

A imunoterapia modificou de forma importante o tratamento do câncer gástrico avançado, mas seu benefício não é igual para todos os tumores.

O nível de expressão de PD-L1, medido pelo CPS, e principalmente a presença de MSI-H/dMMR ajudam a identificar pacientes nos quais a imunoterapia pode ter maior relevância.

Na prática, a pergunta não deve ser apenas "posso fazer imunoterapia?", mas qual é a biologia deste tumor e qual é o benefício esperado da imunoterapia neste cenário específico. Imunoterapia não é automaticamente melhor do que quimioterapia para qualquer paciente com câncer de estômago.

CLDN18.2: um alvo mais recente

A claudina 18.2 é uma proteína que pode estar expressa nas células de alguns cânceres gástricos.

Nos tumores avançados HER2-negativos com expressão adequada de CLDN18.2, o zolbetuximabe associado à quimioterapia tornou-se uma opção de primeira linha, com base nos estudos SPOTLIGHT e GLOW.

Esses exames devem ser solicitados e interpretados dentro do contexto clínico, porque é a combinação dos resultados — e não um marcador isolado — que ajuda a construir a estratégia terapêutica.

Quer entender qual é o seu caso?

A avaliação individualizada considera o laudo anatomopatológico, os exames de imagem e os biomarcadores já realizados.

Doença metastático: ainda precisamos entender onde ela está

A presença de metástases geralmente direciona o tratamento para uma estratégia sistêmica, mas a extensão e a localização da doença continuam importantes.

O comprometimento do peritônio, fígado, linfonodos ou outros órgãos pode gerar cenários clínicos bastante diferentes. Sintomas como dificuldade para alimentação, obstrução, sangramento, dor ou ascite também podem exigir intervenções específicas paralelamente ao tratamento oncológico.

Mesmo na doença metastática, o plano não deve ser definido apenas pelo resultado da biópsia ou pelo número de lesões na tomografia. É necessário integrar biologia tumoral, extensão da doença, sintomas e condições clínicas do paciente.

Por que a abordagem multidisciplinar faz diferença

O tratamento do câncer de estômago pode envolver oncologista clínico, cirurgião do aparelho digestivo, gastroenterologista, radiologista, patologista, nutricionista e, em situações selecionadas, radioterapeuta e outros especialistas.

Essa integração é particularmente importante para definir o estadiamento adequado, a sequência entre tratamento sistêmico e cirurgia, a extensão da operação e o suporte nutricional durante o tratamento.

Quando procurar uma segunda opinião?

Uma segunda opinião pode ser útil logo após o diagnóstico, principalmente quando existe dúvida sobre o estágio da doença ou sobre a melhor sequência entre quimioterapia e cirurgia.

Também pode ser importante antes de uma cirurgia de maior complexidade, diante de doença avançada quando é necessário interpretar HER2, PD-L1, MSI/MMR e CLDN18.2, ou na recorrência da doença, quando uma nova estratégia precisa ser definida.

O que levar para a consulta oncológica

-Laudo anatomopatológico da endoscopia ou da cirurgia
-Resultado dos biomarcadores já realizados (HER2, PD-L1/CPS, MSI/MMR, CLDN18.2), se houver
-Exames de imagem em CD ou link de acesso, com os laudosLaudo da endoscopia digestiva alta e, se realizada, da laparoscopia de estadiamento
-Descrição cirúrgica e relatório do médico assistente, quando já houve operação
-Relação dos tratamentos já realizados, com datas e número de ciclos
-Exames laboratoriais recentes, peso atual e histórico de perda de peso, e lista de medicamentos em uso

Se algum desses itens não estiver disponível, a consulta pode ser realizada assim mesmo e os documentos podem ser encaminhados depois.

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