Melanoma: do diagnóstico inicial às decisões sobre tratamento depois da cirurgia

O melanoma é um tipo de câncer que se origina dos melanócitos, as células responsáveis pela produção de pigmento na pele. Na maioria dos casos, ele é diagnosticado precocemente e tratado com cirurgia.

Mas o melanoma não termina necessariamente na retirada da lesão. Dependendo da profundidade do tumor, da presença de ulceração, do acometimento de linfonodos e de outras características do laudo, podem existir decisões importantes depois da cirurgia — incluindo a necessidade de estadiamento adicional, tratamento complementar ou acompanhamento específico.

Nesta página: Quando procurar um oncologista · Entendendo seu laudo · Linfonodo sentinela · Tratamento após a cirurgia · Tratamento antes da cirurgia · Doença avançada · Melanoma acral e mucoso · Segunda opinião

Quando o paciente com melanoma precisa de um oncologista clínico?

Muitos melanomas são diagnosticados e retirados pelo dermatologista, e em lesões finas e iniciais isso pode ser suficiente, com acompanhamento dermatológico regular.

Em outras situações, porém, existe indicação de avaliação com oncologista clínico. As principais são:

-Melanoma com profundidade maior ou com ulceração, características que podem indicar avaliação do linfonodo sentinela e, em alguns casos, tratamento complementar;
-Linfonodo sentinela positivo ou linfonodos comprometidos;
-Estágios IIB/C e III, nos quais pode existir a indicação de tratamento sistêmico após a cirurgia;
-Doença metastática ou recorrente;
-Melanoma acral, mucoso ou de origem incerta, que têm particularidades próprias.

As opções de tratamento após a cirurgia do melanoma mudaram de forma importante nos últimos anos. Em determinados estágios, mesmo quando toda a doença visível foi retirada, pode existir benefício em discutir um tratamento complementar para reduzir o risco de recorrência. Anti-PD-1 adjuvante é atualmente uma opção estabelecida para melanomas completamente ressecados nos estágios IIB, IIC e III.

Por isso, depois da cirurgia, uma das perguntas importantes é: em qual estágio está a doença e existe alguma decisão adicional a ser tomada?

Entendendo o seu laudo

O laudo anatomopatológico do melanoma contém informações que orientam as próximas etapas do tratamento. Vale conhecer algumas delas.

Espessura de Breslow. É a profundidade do tumor na pele, medida em milímetros. É o dado isolado mais importante do laudo e influencia diretamente a extensão da cirurgia e a indicação de avaliação do linfonodo sentinela.

Ulceração. Indica se a superfície do tumor estava rompida. Sua presença modifica o estadiamento mesmo com a mesma espessura.

Índice mitótico. informa quantas células tumorais estão em divisão.

Margens cirúrgicas. Mostram se o melanoma alcança as bordas do tecido retirado. Após a biopsia inicial, é frequente ser necessária uma nova cirurgia, chamada ampliação de margens, cuja extensão é definida principalmente de acordo com a espessura do melanoma.

Subtipo histológico. Melanoma extensivo superficial, nodular, lentigo maligno, acral lentiginoso e outros subtipos podem apresentar características clínicas e biológicas diferentes.

Essas informações, associadas à avaliação dos linfonodos e aos exames de imagem quando indicados, permitem definir o estágio da doença.

E é o estágio — não apenas o diagnóstico de “melanoma” — que orienta as próximas decisões.

Linfonodo sentinela: para que serve essa cirurgia?

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo, ou grupo de linfonodos, que recebe a drenagem linfática da região onde estava o melanoma.

Sua biópsia permite verificar se células do melanoma chegaram aos linfonodos mesmo quando eles parecem normais no exame físico e nos exames de imagem.

A indicação depende principalmente da espessura de Breslow, da presença de ulceração e de outras características do tumor primário.

O resultado é importante porque permite estabelecer o estágio com maior precisão e pode influenciar a discussão sobre tratamento após a cirurgia.

Quando há indicação, a biópsia do linfonodo sentinela deve ser planejada antes e geralmente realizada no mesmo momento da ampliação de margens. Cirurgias mais extensas realizadas previamente podem alterar a drenagem linfática e dificultar o mapeamento adequado. A técnica é utilizada justamente para identificar comprometimento linfonodal microscópico que ainda não é clinicamente evidente.

Foi operado recentemente e ficou com dúvidas sobre o próximo passo?

A avaliação considera o laudo anatomopatológico completo, o estágio da doença e as opções de tratamento disponíveis para o seu caso.

Estágios IIB, IIC e III: o tratamento pode continuar depois da cirurgia

Esta foi uma das mudanças mais importantes no tratamento do melanoma nos últimos anos.

Em melanomas com maior risco de recorrência — incluindo os estágios IIB e IIC e os estágios III — a imunoterapia pode ser utilizada após a cirurgia com o objetivo de reduzir o risco de a doença retornar. Esse tratamento é chamado de adjuvante.

A indicação, entretanto, não é automática.

É preciso considerar o estágio exato, o risco estimado de recorrência, a idade, as condições clínicas do paciente e o equilíbrio entre o benefício esperado e os possíveis efeitos adversos. A imunoterapia pode provocar reações inflamatórias imunomediadas que exigem reconhecimento e acompanhamento adequados.

No melanoma estágio III com mutação BRAF V600, existe também a possibilidade de tratamento adjuvante com terapia-alvo, tornando a pesquisa dessa alteração relevante nesse cenário.

O ponto central é que:

“A cirurgia retirou tudo” e “não há mais nenhuma decisão a tomar” não são necessariamente a mesma coisa.

Quando o tratamento começa antes da cirurgia

No melanoma em estágio III com linfonodos clinicamente evidentes, o tratamento com imunoterapia antes da cirurgia — chamado neoadjuvante — passou a ser uma estratégia preferencial em centros especializados, com base em estudos que compararam essa abordagem ao caminho tradicional de operar primeiro.

Além dos resultados de controle da doença, essa estratégia tem uma vantagem prática: a resposta observada na peça cirúrgica ajuda a definir quanto tratamento ainda é necessário depois. Pacientes com resposta profunda podem receber menos tratamento adjuvante.

É uma decisão que precisa ser tomada antes da operação, o que faz da avaliação oncológica precoce, e não posterior à cirurgia, um ponto importante nesse cenário.

Melanoma avançado: imunoterapia e terapia-alvo

Quando existe doença metastática, o tratamento é predominantemente sistêmico, e duas estratégias principais estão disponíveis.

Imunoterapia. Os bloqueadores de checkpoint imunológico modificaram profundamente o tratamento do melanoma avançado. Podem ser usados isoladamente ou em combinação, e a escolha entre os esquemas considera a extensão da doença, a localização das metástases, a velocidade de progressão e as condições clínicas do paciente — combinações mais intensas têm potencial de resposta maior e também mais efeitos adversos.

Terapia-alvo. Cerca de metade dos melanomas cutâneos apresenta mutação no gene BRAF. Nesses casos, existem medicamentos que bloqueiam especificamente essa via. Por isso, a pesquisa de BRAF deve ser realizada em todo paciente com melanoma avançado, e a definição de qual estratégia usar primeiro faz parte da avaliação individualizada.

Situações específicas, como metástases no sistema nervoso central, exigem discussão própria e frequentemente combinam tratamento sistêmico com estratégias locais.

Melanoma acral e mucoso: nem todo melanoma tem a mesma biologia

Nem todo melanoma surge na pele associada à exposição solar.

O melanoma acral aparece nas palmas das mãos, plantas dos pés e região subungueal.
O melanoma mucoso surge em mucosas, como as regiões nasal, oral, genital ou anorretal.

Embora ambos sejam melanomas, apresentam características biológicas e moleculares diferentes das observadas no melanoma cutâneo mais associado à exposição solar.

A mutação BRAF é menos frequente nesses subtipos, enquanto outras alterações moleculares — incluindo alterações em KIT em determinados casos — podem estar presentes.

Isso significa que a avaliação molecular pode exigir uma abordagem diferente e que não devemos aplicar automaticamente a mesma lógica molecular utilizada no melanoma cutâneo convencional.

A localização do tumor, o estágio, o perfil molecular e os tratamentos prévios precisam ser considerados em conjunto.

Seguimento: o acompanhamento não termina com a alta

Depois do tratamento, o acompanhamento tem dois objetivos.

O primeiro é detectar precocemente qualquer sinal de retorno da doença, com consultas periódicas, exame da pele e da cadeia linfonodal, e exames de imagem quando indicados.

O segundo é frequentemente esquecido: quem já teve um melanoma tem risco aumentado de desenvolver um segundo melanoma primário, independente do primeiro. Por isso, o exame dermatológico regular e a fotoproteção continuam sendo parte do cuidado, e não uma recomendação genérica.

Por que a avaliação multidisciplinar faz diferença

O tratamento do melanoma pode envolver dermatologista, oncologista clínico, cirurgião oncológico, patologista, radiologista e, em situações selecionadas, radioterapeuta e outros especialistas.

A discussão conjunta é especialmente importante para definir a indicação e o momento da biópsia do linfonodo sentinela, a necessidade de tratamento após a cirurgia, a sequência entre tratamento sistêmico e cirurgia no estágio III, e a estratégia diante de metástases em locais que exigem abordagem específica.

Quando procurar uma segunda opinião?

Uma segunda opinião pode ser útil logo após o diagnóstico, especialmente quando existe dúvida sobre a indicação da biópsia do linfonodo sentinela ou sobre a extensão da cirurgia.

Também pode ser importante quando o linfonodo sentinela é positivo, quando não foi discutida a possibilidade de tratamento após a cirurgia em estágios IIB/C e III, diante de melanoma acral ou mucoso, e na recorrência ou progressão da doença, quando é necessário revisar a pesquisa de BRAF e definir as opções disponíveis.

O que levar para a consulta oncológica

-Laudo anatomopatológico completo da lesão, com espessura de Breslow, ulceração, índice mitótico e margens — não apenas o resumo
-Laudo da ampliação de margens e da biópsia do linfonodo sentinela, se realizadas
-Resultado da pesquisa de BRAF, se já realizada
-Exames de imagem em CD ou link de acesso, com os laudosDescrição cirúrgica e relatório do médico assistenteRelação dos tratamentos já realizados, com datas
-Fotografias da lesão antes da retirada, se houver
-Exames laboratoriais recentes e lista de medicamentos em uso

Se algum desses itens não estiver disponível, a consulta pode ser realizada assim mesmo e os documentos podem ser encaminhados depois.

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